Determinazione dell'Autoritΰ sui lavori pubblici n. 1 del 2 marzo 2005
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ALLEGATO B
(da impiegare nel caso di segnalazione di fatti riguardanti la fase di esecuzione dei lavori, da annotare nel casellario)
ALL'AUTORITΐ
PER LA VIGILANZA SUI LAVORI PUBBLICI
Ufficio verifica requisiti imprese (Ufficio VERI)
Via di Ripetta, 246
00186 Roma
N. FAX 06.3672.3430/3431
COMUNICAZIONE AI FINI DELLINSERIMENTO NEL CASELLARIO INFORMATICO EX ART. 27 DEL
D.P.R. 25 GENNAIO 2000, N. 34 DI DATI PER LINDIVIDUAZIONE DELLE IMPRESE NEI CUI
CONFRONTI SUSSISTONO CAUSE DI ESCLUSIONE EX ART. 75 DEL D.P.R. 21 DICEMBRE 1999,
N. 554 NONCHΙ PER LANNOTAZIONE DI TUTTE LE ALTRE NOTIZIE RITENUTE UTILI.
1. Stazione appaltante
1.1. Codice fiscale:
.
.
1.2. Denominazione:
..
.
1.3. Indirizzo:
..
.
2. Responsabile del procedimento o dirigente che sottoscrive la comunicazione
2.1. Nome e cognome:
.
.
..
2.2. Ufficio / Settore a cui θ preposto:
.
.
2.3. Carica rivestita:
..
.
...
2.4. N. telefonico:
.
2.5. N. fax:
2.6. E-mail:
.
3. Individuazione dellintervento
3.1. Codice univoco attribuito dallAutoritΰ:
..
3.2. Oggetto dellappalto :
.
..
.
...
3.3.
3.4.
3.5.
3.5.1. Data di pubblicazione del bando:
./
.. /
.
3.5.2. Termine ultimo per la presentazione delle offerte:
./
.. /
.
3.5.3. Consegna dei lavori in via durgenza: ٱ data:
./
.. /
3.5.4. Contratto dappalto stipulato in data:
./
.. /
.
al n. di rep.
.
3.5.5. Contratto dappalto registrato in data:
./
.. /
.
n. di reg.
.
3.5.6. Importo del contratto euro
3.5.7. Importo dellatto di sottomissione o dellatto aggiuntivo euro
...
3.5.8. Importo dellatto di sottomissione o dellatto aggiuntivo euro
3.5.9. Importo totale euro
.
4. Ditta aggiudicataria
4.1. Codice fiscale:
.
4.2. Ragione sociale:
.
..
4.3. Sede legale:
4.4. N. telefonico:
.
4.5. N. fax:
4.6. E-mail:
..
4.7. Impresa qualificata: ٱ
4.8. Nome e cognome del legale rappresentante:
4.9. Nome e cognome del direttore tecnico:
4.10. Posizione della ditta segnalata:
4.10.1. Singola ٱ
4.10.2. In A.T.I. ٱ
ditta associata: cod. fisc.
.
..; ragione sociale:
.
4.10.3. Consorzio ٱ cod. fisc.
..; ragione sociale:
.
.
..
ditta consorziata: cod. fisc.
; ragione sociale:
.
5. Ditta subappaltatrice eventualmente segnalata
5.1. Codice fiscale:
.
5.2. Ragione sociale:
.
5.3. Sede legale:
..
5.4. N. telefonico:
.
5.5. N. fax:
5.6. E-mail:
..
5.7. Impresa qualificata: ٱ
5.8. Nome e cognome del legale rappresentante:
5.9. Nome e cognome del direttore tecnico:
5.10. Oggetto del subappalto :
..
.
..
5.10.1. Data di sottoscrizione delle dichiarazioni sostitutive da parte
del subappaltatore:
./
.. /
.
5.10.2. Data di autorizzazione del subappalto:
./
.. /
.
5.10.3. Importo del subappalto : euro
6. Motivo/i della segnalazione del fatto rilevato nel corso dei lavori con
riferimento a ditta aggiudicataria
6.1. Grave negligenza o malafede nellesecuzione dei lavori (art. 27, comma
2, lettere p) e t), del d.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34), nonchι violazioni alle
norme in materia di sicurezza o ad ogni altro obbligo previsto dal contratto di
lavoro:
6.1.1. Mancata stipula del contratto per fatto dellimpresa
(compilare solo se compilato il punto 3.5.3.) ٱ
6.1.2. Risoluzione del contratto ٱ
6.1.3. Esecuzione gravemente errata ٱ
6.1.4. Dichiarazione di non collaudabilitΰ dei lavori ٱ
6.1.5. Violazioni alle norme in materia di sicurezza del lavoro ٱ
6.1.5.1. Accertate dal coordinatore della sicurezza ٱ
6.1.5.2. Accertate dalla U.S.L. territorialmente competente ٱ
6.1.6. Violazioni ad ogni altro obbligo previsto dal contratto di lavoro
ٱ
6.1.6.1. Accertate per effetto di visita ispettiva nel cantiere
effettuata dal Servizio Ispezioni del lavoro ٱ
6.1.6.2. Irregolaritΰ contributiva rispetto ai lavori in corso ٱ
6.1.6.3. Debitamente accertate dalla S.A. ٱ
6.1.7. Falsa dichiarazione rilasciata alla S.A. o contraffazione di
documenti, nel corso dei lavori ٱ
6.1.8. Altro
ٱ
7. Motivo/i della segnalazione del fatto rilevato nel corso dei lavori con
riferimento a ditta subappaltatrice
7.1. Violazioni alle norme in materia di sicurezza o ad ogni altro obbligo
previsto dal contratto di lavoro; carenza di requisiti generali o di capacitΰ
tecnico economica oggetto di dichiarazione sostitutiva da parte della ditta
subappaltatrice:
7.1.1. Violazioni alle norme in materia di sicurezza del lavoro ٱ
7.1.1.1. Accertate dal coordinatore della sicurezza ٱ
7.1.1.2. Accertate dalla U.S.L. territorialmente competente ٱ
7.1.2. Violazioni ad ogni altro obbligo previsto dal contratto di lavoro
ٱ
7.1.2.1. Accertate per effetto di visita ispettiva nel cantiere
effettuata dal Servizio Ispezioni del lavoro ٱ
7.1.2.2. Irregolaritΰ contributiva rispetto ai lavori in corso ٱ
7.1.2.3. Debitamente accertate dalla S.A. ٱ
7.1.3. Falsa dichiarazione rilasciata alla S.A. contraffazione di
documenti,
al momento della richiesta di autorizzazione al subappalto
(in tal caso va unito al presente modello B anche il modello
A compilato con riferimento ai requisiti carenti) ٱ
7.1.4. Altro
ٱ
8. Provvedimenti adottati dalla stazione appaltante
8.1. Provvedimento di rescissione
8.1.1. Tipo di provvedimento o atto: (determinazione dirigenziale,
delibera di Giunta, ecc.),
.
.
... sottoscritto da:
..
..data
del provvedimento o atto di rescissione:
. /
/
;
8.2. Escussione della cauzione
8.2.1. Cauzione richiesta ٱ
8.2.2. Cauzione incamerata ٱ
8.3. Denuncia allAutoritΰ Giudiziaria ٱ
9. Giustificazioni eventualmente addotte da parte dell'impresa alla stazione
appaltante
..
..
10. Ricorso al giudice ordinario o allarbitrato, da parte dellimpresa
10.1. Giudice ordinario ٱ
10.1.1. Atto notificato alla S.A. in data:
/
/
..
10.1.2. Atto di citazione depositato in data:
/
/
..
Presso Tribunale di
..
..
10.2. Arbitrato ٱ
10.2.1. Proposta di arbitrato notificata alla S.A. in data:
/
/
..
10.2.2. Proposta trasmessa alla Camera Arbitrale in data:
/
/
..
11. Osservazioni della stazione appaltante
..
..
12. Documenti allegati alla presente comunicazione
12.1. Determinazione di risoluzione contrattuale ex art. 119 del d.P.R. n.
554/99 ٱ
12.2. Verbale di accertamento del Servizio Ispezione del lavoro ٱ
12.3. Atto del collaudatore:
. ٱ
12.4. Attestati INPS, INAIL e Casse edili ٱ
12.5.
.. ٱ
12.6.
.. ٱ
.,
/
../
Firma del Responsabile del procedimento o del Dirigente che sottoscrive la
presente comunicazione.