COMUNICAZIONI ANTIMAFIA
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ENTE / AZIENDA
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(Provincia di .......... )
Mod.1/Bis
Alla Prefettura di
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OGGETTO: Legge 31.05.1965, n. 575 e successive modificazioni.
Modello per COMUNICAZIONI ANTIMAFIA ai sensi dell'art.3 del DPR 3.06.1998 n.252.
Si prega di voler fornire le comunicazioni previste dall'art. 3 del DPR 3.06.1998 n. 252, circa la sussistenza o meno delle cause di divieto, di sospensione e di decadenza nei confronti della/e persona/e e della società appresso generalizzate.
GENERALITA' DELL'INTERESSATO:
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
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PER IL SEGUENTE MOTIVO:
1. Licenze,iscrizioni,abilitazioni,autorizzazioni,ecc.:
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2. Appalto pubblico (indicare oggetto e valore): ............................................
3. Pubbliche forniture e servizi (indicare oggetto e valore):
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Data .....................
TIMBRO E FIRMA
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PREFETTURA DI .............
Prot.n.
........../ C.A.
In relazione alla richiesta suindicata si comunica che a carico della persona/e o società, ivi elencate, alla data odierna non sussistono cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dall'art. 10 della legge 31 maggio, n.575 e successive integrazioni e modifiche.
.......... li,.................
p. IL PREFETTO
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------- Interruzione pagina ------
Mod.1/Bis
ALLEGATO: Copia del certificato d'iscrizione dell'impresa presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, oppure una dichiarazione del legale rappresentante recante le medesime indicazioni.
N.B.:
- Nel caso di ritiro a mezzo persona delegata, la comunicazione è rilasciata in busta chiusa a nome del richiedente.
- La delega può indicare anche una persona diversa incaricata del ritiro ed è sempre effettuata con atto recante sottoscrizione autenticata.
- La delega deve essere esibita, unitamente ad un documento di identificazione, sia all'atto della richiesta che all'atto del ritiro.
- Nel caso di società consortili o di consorzi il certificato è integrato con l'indicazione dei consorziati che detengono una quota superiore al 10% del capitale o del fondo consortile nonché dei consorziati per conto dei quali la società consortile o il consorzio opera in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione.
- Per le imprese di costruzioni si indichi il direttore tecnico.