SCHEMA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL SUB APPALTO.

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Spett.le Amministrazione 
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Oggetto: Lavori di ...........................................
             Contratto d'appalto ............................
             Richiesta di autorizzazione al sub appalto.

    Il sottoscritto ................ nato a ............. il ............. in qualità di legale rappresentante dell'Impresa ................ con sede in ................. via .................... aggiudicataria dei lavori in oggetto, ai sensi dell'art. 118 comma 11 del D.Lgs. 162/2006 e successive modificazioni,

CHIEDE

    L'autorizzazione al subappalto delle seguenti opere, già indicate all'atto dell'offerta, e contestualmente comunica i nominativi delle imprese subaffidatarie:

1) Nome del sub contraente: ................................... ;
Oggetto del lavoro, servizio e fornitura: ..................... ;
Importo di contratto: ............................................. .

2) Nome del sub contraente: ................................... ;
Oggetto del lavoro, servizio e fornitura: ..................... ;
Importo di contratto: ............................................. .

3) Nome del sub contraente: ................................... ;
Oggetto del lavoro, servizio e fornitura: ..................... ;
Importo di contratto: ............................................. .

    Alla presente si allega per ognuna delle ditte sopra citate:
1) Contratto "condizionato" di subappalto;
2) Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. con dicitura antimafia
    oppure sopra € 154.937,07
2) Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. con dicitura antimafia integrato con l’indicazione del nominativo del Direttore Tecnico, ai fini della richiesta di informazioni antimafia;
3) Documentazione attestante il possesso dei requisiti di cui al d.P.R. 34/2000.
4) Dichiarazione circa l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006;
5) D.U.R.C. subappaltatore
6) Modulo GAP subappaltatori (se l’importo del subappalto risulta superiore a Euro 51.645,69=, I.V.A. inclusa);

    Distinti saluti.

.......... li, ............

 Timbro dell'Impresa e firma 

del legale rappresentante

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