INFORMAZIONI ANTIMAFIA
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ENTE / AZIENDA
..................
(Provincia di ............... )
Mod.2/Bis
Alla Prefettura di
......................
OGGETTO: Legge 31.05.1965, n. 575 e successive modificazioni.
Modello per richiesta INFORMAZIONI ANTIMAFIA ai sensi dell'art. 10 del DPR 3.06.1998 n. 252.
Si prega di voler fornire le informazioni previste dall'art. 10 del DPR 3.06.1998 n. 252 circa la sussistenza o meno delle cause di divieto, di sospensione e di decadenza indicate nell'art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575 e dei tentativi di infiltrazione mafiosa (comma 2 - art. 10 DPR n. 252/98) nei confronti della/e persona/e e della società appresso generalizzate:
GENERALITA' DELL'INTERESSATO:
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
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PER IL SEGUENTE MOTIVO:
1. Opere e lavori pubblici, servizi pubblici e pubbliche forniture (indicare oggetto, valore nonché le generalità del direttore tecnico
dell'impresa:................................. .
2. Concessione di contributi, finanziamenti e agevolazioni su mutuo o altre erogazioni dello stesso tipo per lo svolgimento di attività imprenditoriali (indicare oggetto,valore):
........................ .
3. Autorizzazioni a sub-contratto, cessione, cottimo concernenti la realizzazione di opere o lavori pubblici o prestazioni di servizi o forniture pubbliche(indicare oggetto, valore,estremi della deliberazione e generalità del direttore tecnico dell'impresa):
................. .
4. Concessioni di acque pubbliche e beni demaniali (indicare oggetto, valore):
....................... .
DATA ..........
TIMBRO E FIRMA
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PREFETTURA DI ..........
Prot.n.
............../C.A.
In relazione alla richiesta su indicata si informa ai sensi dell'art. 10 DPR 3.06.1998 n. 252, che a carico della/e persona/e o società, ivi elencate, alla data odierna non sussistono cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dall'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni, né il divieto di cui all'art. 10 comma 2 del DPR n. 252/98.
............ li, ............
p. IL PREFETTO
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Mod.2/Bis
SPECIFICARE L'INDIRIZZO DELL'ENTE PUBBLICO AL QUALE DOVRA' ESSERE SPEDITA LA CERTIFICAZIONE: ..........
ALLEGATO: Copia del certificato d'iscrizione dell'impresa presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, corredata dell'apposita dicitura antimafia oppure una dichiarazione del legale rappresentante recante le medesime indicazioni.
N.B.:
- Nel caso di società consortili o di consorzi il certificato è integrato con l'indicazione dei consorziati che detengono una quota superiore al 10% del capitale o del fondo consortile nonché dei consorziati per conto dei quali la società consortile o il consorzio opera in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione.
- Per le imprese di costruzioni si indichi il direttore tecnico.
- La delega deve risultare da atto recante sottoscrizione autenticata e deve essere esibita unitamente ad un documento di identificazione personale.
- La Prefettura farà pervenire le informazioni direttamente all'amministrazione interessata.