Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi, forniture
Allegato XXII
Modello di cui all'articolo 189
Quadro A: Contratto
Soggetto aggiudicatore ................................................................................ Codice ..........................................
Responsabile del procedimento ................................................................................. Indirizzo..............................
Oggetto dell'affidamento e luogo di esecuzione ......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Importo complessivo dell'affidamento:
- euro ............................................ (in cifre e lettere)
......................................................................................
Tipologia dell'affidamento:
- appalto;
- affidamento a contraente generale;
- concessione ai sensi di .........................................................
Quadro B: Soggetto aggiudicatario
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A |
Impresa singola (articolo 10, comma 1, lettera a), legge n. 109/1994) |
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B |
Consorzio (articolo 10, comma 1, lettera b), legge n. 109/1994) |
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C |
Consorzio stabile (articolo 10, comma 1, lettera b) legge n. 109/1994) |
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D |
Associazione orizzontale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge n. 109/1994) |
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F |
Associazione verticale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge n. 109/1994) |
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E |
Consorzi (articolo 10, comma 1, lettera e), legge n. 10971994) |
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F |
GEIE (articolo 10, comma 1, lettera d-bis), legge n. 109/1994) |
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Composizione soggetto aggiudicatario
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Impresa |
Sede |
Mandataria |
Mandante |
Percentuale di partecipazione |
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Importo del contratto (al netto del ribasso): euro
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Quadro C: esecuzione dei lavori
Data di inizio dei lavori ..................................... Eventuale data di ultimazione ................................................
Importo contabilizzato alla data ........................................ euro ..................................................................
Importo revisione prezzi euro .....................................................................................................................
Risultanze del contenzioso euro ........................................................................................ .........................
Importo totale euro ..................................................................................................................................
Responsabile di progetto o responsabile di cantiere .........................................................................................
Suddivisione dei lavori eseguiti tra le Imprese aggiudicatarie
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Impresa |
Percentuale di lavori di competenza |
Indicazione delle lavorazioni eseguite ai sensi dell’articolo 189, comma 3, ultimo periodo
| Impresa | Codice fiscale | Categoria | Importo in cifre | Importo in lettere |
Dichiarazione sulla esecuzione dei lavori .........................................................................................................
...............................................................................................................................................................
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Data ..............................................
Il responsabile del procedimento o per i lavori sui beni culturali
L'autorità preposta alla tutela del bene